zał. Nr 1 do Umowy
ZLECENIE nr ………/ 20…..r

ZLECENIE   ZAKUPU   BILETU 
(właściwe znaczyć)

kolejowego    lotniczego     autobusowego 

Imię osoby wyjeżdżającej 		

Nazwisko osoby wyjeżdżającej		

Jednostka UWr
		
Numer telefonu  stacjonarnego 
pasażera lub os. zamawiającej		

E-mail pasażera 

E-mail os. Zamawiającej

Trasa (ogólnie) 

Data wyjazdu 

Data powrotu  

Źródło finansowania
		
Miejsce przesłania faktury
(adres jednostki UWr)  	

Uwagi dodatkowe
(np. klasa podróży )	

	

……………………………….
Podpis osoby wyjeżdżającej lub zamawiającej
Data………………………….	

……………………………….
Podpis i pieczątka osoby 
potwierdzającej źródło finasowania