zał. Nr 1 do Umowy
ZLECENIE nr ………/ 20…..r

ZLECENIE   ZAKUPU   BILETU 
(właściwe znaczyć)

kolejowego    lotniczego     autobusowego 

Imię osoby wyjeżdżającej 		

Nazwisko osoby wyjeżdżającej		

Jednostka UWr
		
Numer telefonu  stacjonarnego 
pasażera lub os. zamawiającej		

E-mail pasażera 

E-mail os. Zamawiającej

Trasa (ogólnie) 

Data wyjazdu 

Data powrotu  

Źródło finansowania
		
Miejsce przesłania faktury
(adres jednostki UWr)  		
Uwagi dodatkowe
(np. klasa podróży)	

……………………………….
Podpis osoby wyjeżdżającej lub zamawiającej
Data………………………….	

……………………………….
Podpis i pieczątka osoby 
potwierdzającej źródło finasowania